Lajeado – O Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou entendimento que impacta nos serviços prestados pelos planos de saúde aos seus usuários. Em recente julgamento que tinha por objeto decidir se o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) era apenas exemplificativo ou taxativo, o colegiado sedimentou o entendimento de que o rol é taxativo, isto é, limitado, desobrigando, assim, os planos de cobrirem procedimentos e serviços não listados pela regulação federal. Antes da decisão, o entendimento majoritário dos tribunais, era no sentido de que cobertura era meramente exemplificada, situação que não limitava o atendimento apenas aos procedimentos descritos pela ANS.

Para o advogado Ricardo Boscaini Krunitzky, sócio do escritório Fensterseifer & Krunitzky Advogados Associados, de Lajeado, a matéria é polêmica. “Sob o aspecto da análise econômica do direito, há quem entenda que a cobertura realizada de maneira taxativa, poderia vir em proteção dos usuários contra aumentos excessivos, uma vez que a sinistralidade se torna mais previsível e gera maior segurança jurídica aos planos de saúde, modalidade utilizada em todos os países do mundo”. Por outro lado, segundo o advogado, simplesmente limitar-se ao rol da ANS acabará por gerar prejuízos a uma parcela significativa de usuários, especialmente aqueles que por muito tempo contribuem para um plano, e se vem acometidos de alguma doença rara ou grave que exija um tratamento já reconhecido pela medicina e ainda não atualizado neste rol de procedimentos. “Daí a importância de ter sido reduzido o ciclo de atualização deste rol pela ANS, de dois anos para seis meses.” destaca.

Antes da decisão do STJ, os clientes de planos de saúde que tivessem procedimentos, exames, cirurgias ou medicamentos negados pelo plano contratado, acabavam encontrando amparo na Justiça para ter a cobertura de procedimentos fora desta lista da ANS. Com a alteração, se o procedimento não estiver no rol de coberturas da ANS, as operadoras de planos de saúde não têm obrigação de cobertura. “Tecnicamente, a decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas certamente o julgamento servirá de orientação para decisões futuras, em outras esferas do Judiciário”, ressalta Krunitzky, ao destacar que já existe, porém, uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal que pode mudar esse entendimento do Superior.

O advogado explica ainda que o STJ estabeleceu exceções a essa limitação a lista da ANS. “Situação, porém, muito difícil de se efetivar pois exige enquadramento em quatro hipóteses”. Segundo ele, para cobertura de procedimentos fora da lista da ANS, é preciso que: primeiro, a incorporação do procedimento não tenha sido indeferido expressamente pela ANS; segundo, haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; terceiro, haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e, quarto, é preciso que seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos. No que se refere a última hipótese, alerta o advogado, será muito difícil de se inserir algum tratamento ou procedimento nesta exceção.